译者：沈涛 韩紫煊
长期以来, 印度对医疗系统的投资一直不足。印度是所有主要经济体中公共医疗支出（占国内生产总值的百分比）最低的国家之一，其每年的公共卫生支出约占国内生产总值的 1%，而中国、巴西和南非的这一比值分别为 3%、4% 和 4.5%。
印度高度依赖私人医疗服务，而且有证据表明，巨额的自费医疗支出使得数百万人陷入了贫困。但令人惊讶的是，即便如此，印度选举并没有将改善医疗保健的需求列为优先事项。
最近，发展中社会研究中心 (Lokniti）与社会和经济进步中心（CSEP）、国王印度研究所（King’s India Institute）和伦敦大学皇家霍洛威学院（Royal Holloway, University of London）合作开展了一项调查，目的是更深入地研究印度公民如何看待健康问题、他们认为政府在提供医疗保健方面的作用是什么，以及选举民主是否能让邦政府和国家政府对卫生系统的表现情况负责。这项调查以五个邦为研究对象，是对印度选举人健康观念进行的首次系统调查。
2022 年 3 月至 4 月，我们采访了来自比哈尔邦、古吉拉特邦、拉贾斯坦邦、泰米尔纳德邦，以及北方邦这五个邦的1500 位选民。这些邦代表了不同的健康状况，其对公共医疗和私人医疗的依赖程度也各不相同。另外，这些邦的执政党也有所不同——有些是由领导中央政府的印度人民党执政，有些则由印度人民党以外的其他政党执政。根据第5轮印度全国家庭健康调查 (NFHS)，我们从每个邦内挑选了三个县作为样本，以反映卫生部门的表现情况。我们在每个县的两个村、一个镇和县中心共进行了 100 次采访，采用随机抽样的方式选择家庭，并在这些家庭中根据年龄和性别进行配额抽样的方式来选择受访者。
总体而言，有关印度基于绩效投票的研究非常有限。大部分关于选举的研究都集中在身份认同或裙带关系问题上，认为这些是投票行为的决定性因素，不过也有一些研究认为，意识形态可能也在其中发挥作用。近期的研究证明那些认为经济表现良好的选民更倾向于投票支持执政党。但是，很少有人去研究政府表现的其他方面如何影响选民的投票行为。一个普遍观点是，印度选民在投票时不会将健康视为政治问题，而政治家在竞选活动中或在任职期间的优先事项也不会强调健康问题，这二者或互为因果。
在以往的选举调查中，当受访者被问及在选举投票时会考虑哪些因素这种开放式问题时，很少有人提到健康问题。2019 年人民院选举结束后，只有不到1%的选民表示健康是他们在选举投票时会考虑的“最重要的问题”（Lokniti-CDS 2019，Lokniti-CDS 2014）。人们最关心的是通货膨胀和听起来有点模糊的 “发展 ”。即使在新冠疫情之后，这些数据也没有太大的变化。在疫情爆发后的九次邦议会选举中，仍仅有不到1%的选民将健康视为最重要的问题，而发展和通货膨胀再次成为选民提及最多的问题。
然而，目前我们并不太了解普通民众对印度医疗服务的实际看法，以及他们如何看待医疗作为“发展”这一更广范畴的组成部分。在本次调查中，通过提出更多有关健康的重点问题，我们能够更清晰地了解相关情况，并评估选民对健康的关注程度。我们还试图了解他们如何认可或指责政府的表现，以及这是否会影响他们的投票行为。
我们的研究结果表明，印度选民不关心健康这一选举问题的假设是不正确的。
相比于就业等议题，健康问题的优先程度仍然较低，但调查结果表明，公众对政府进一步优先考虑医疗保健问题有着潜在的需求。大多数选民表示，医疗设施的供应在一定程度上影响了他们的投票选择，80% 的选民表示政府有责任提供医疗服务。然而，大多数选民对于哪一层级政府应负责管理医院和制定不同的卫生计划而感到困惑。在这个各级政府都有参与的政策领域，发生这种情况这并不奇怪，但这的确引发了一些问题，即选票机制是否能够有效地发挥强有力的问责作用。
选民有多关心健康问题？
选民经常提到，“发展”（印地语为vikaas）是他们在选举期间最关心的问题，但发展实际上却可能包括就业、经济增长、基础设施建设、饮用水或卫生设施的提供等种种问题。在我们的调查中，我们问选民对他们而言哪方面的发展对改善地方状况最为重要，以及他们自己的家庭最关切的是什么。
调查发现，受访者认为健康是提升当地发展水平的三大问题之一，与教育并列，仅次于创造就业机会。在家庭层面也是如此，20%的选民表示未来五年他们最关心的问题就是自己或家庭成员的健康。
问题：“想一想你所在的社区，你认为哪一项对提升发展水平最为重要？”；“想一想你自己的家庭，在未来5年里，以下五项中你最关心的问题是哪一项？” DK 代表“不知道”。
此外，在年长群体中，健康被列为最重要的问题——年龄超过56 岁的人群中有26%的人将健康视为最重要的问题，相比之下，不满25 岁的人群中仅有12%的人将健康视为最重要的问题。因此，我们可以确信，健康的确是许多选民关心的问题。此外，绝大多数受访者（80%）表示，政府有责任提供医疗保健服务。
我们还询问了受访者，提供医疗服务对他们在地方、邦和国家选举中的投票选择有多大影响。多数选民表示，无论在哪个级别的选举中，医疗服务都在某种程度上影响了他们的投票决定，并且大部分人表示医疗服务在 “相当大程度” 或“一定程度上” 影响着他们的投票选择。在邦议会选举方面，这一现象最为明显，有39%的人表示医疗设施在某种程度上影响他们的选票，另有22%的人表示它在很大程度上影响了他们的选票。考虑到医疗在宪法上是一个 “邦权事宜”（尽管正如我们将在下文中提到的，对选民来说这并不是一种明确的情况），这是有道理的。
因此，我们发现医疗是选民在他们各自的社区和家庭层面上都认定的前三大发展优先事项之一。此外，多数选民表示医疗问题在一定程度上或相当大程度上会影响他们的选票，尤其是在邦级选举中。
选民对医疗服务的满意度如何？
此项调查还研究了选民对卫生系统的满意度，以及满意度与对医疗系统绩效的看法和经验之间的关系。总的来看，调查结果显示出相对较高的满意度。大多数人（79%）表示他们对医疗系统感到非常满意或比较满意。超过三分之一的人对印度的整体医疗系统感到非常满意，几乎一半的人对他们最近一次就诊时在医院所接受的治疗感到非常满意。
对于总体满意度水平，我们应该谨慎看待，因为满意程度很可能与期待值有关。高期待值可能导致低满意度，则低期待值则可能产生更高的满意度。
健康状况良好的人对医疗服务的满意度(57%的人表示 “非常满意” )远高于健康状况不佳的人(24%的人表示 “非常满意” )。相对富裕的人对整体医疗系统也更加满意，相比之下，相对贫困的人则对卫生系统的满意度较低（分别为45%和32%）。各邦之间也存在差异，古吉拉特邦和拉贾斯坦邦人对医疗服务的满意度高于比哈尔邦 、泰米尔纳德邦和北方邦人。乡村民众对医疗服务的满意度也高于城市地区。
不足为奇的是，最近一次在医院就诊时，等待时间在一小时或时间更短的人满意度较高。相比之下，等待2-3小时的人则满意度较低（报告显示分别为63%和35%的人表示 “非常满意”）。同时，享受了如医疗保险和儿童免费疫苗等健康计划的人，也更倾向于对医疗服务感到满意。
选民认为医疗服务质量的高低应由谁来负责？
在此我们看到所呈现出的结果是复杂的。多数人（37%）坚定表示邦政府对政府医院的运营应负最大的责任。但也有许多人，大约有14%的人将责任归咎于中央政府，17%的人将责任归咎于地方政府，而有21%的人认为三级政府都有责任。考虑到印度医疗保健在立法和行政层面的复杂性，这并不令人意外。健康通常被视为是邦政府的职责，这是由于管理公共医疗与卫生设施、医院和药房通常划归于印度宪法第七附表的邦政府职责列表之内。然而，中央政府在卫生政策设计、资金和监督方面也扮演着重要角色；而在最近几十年里，地方政府在医疗系统改革中发挥更大的作用，尽管不同地方的执行情况有所差异。
我们还发现，对上次就医经历感到非常满意的人更多地将功劳归于邦政府（40%），而对经历感到非常不满意的人（26%）更多地将责任归咎于地方政府。对经历感到一般不满意的人更有可能将责任归咎于地方行政机构（26%与14%）。
在确定由谁负责具体的医疗保健计划方面，则较为明晰。大多数人（59%）认为中央政府应负责 “普拉德汉·曼特里·贾纳·阿罗吉亚·约贾纳” (Pradhan Mantri Jan Arogya Yojana)或 “阿尤斯曼·巴拉特” (Ayushman Bharat)计划—国家医疗保险政策的旗舰计划。近半数受访者（45%）将他们的邦政府视为州级医疗保险计划的负责方。
这表明，在医疗领域，与特定保健计划或其他领域的福利政策相比，信用归属没有明显的集中趋势。与福利计划明确的归属性相比，医疗系统运作的信用归属缺乏明确性，这个问题在全球南方的其他联邦中也存在。这种信用归属的不明确性可能会鼓励不同政府层级间展开合作，以改进医疗服务，避免某一政府层级垄断选举信用，从而使信用能够在多个政府层级之间共享。但信用归属的不明确也可能削弱选举问责机制的效力。
此外，有趣的是，许多选民将医院运作的责任归咎于他们的地方政府，尤其是当他们对自己的医疗服务体验感到不太满意时。这表明可能存在一种非常局限的信誉和责任归因模式。我们的研究结果发现，对医疗服务体验不佳的选民似乎更倾向于责怪地方政府的表现，而对服务体验较满意的选民则更愿意将功劳归功于邦政府。如果这种解释成立，那么意味着州政府能够因医疗服务的良好表现而获得一定的赞誉，但也能够避免因表现较差而受到惩罚。
结论
我们的研究结果显示，医疗问题在印度选民心中的关注程度要比以前所想的更高。医疗问题是选民关注的三个首要领域之一（仅次于就业，与教育并列），而对于许多的年长选民和来自社会经济较弱群体的选民来说，健康问题是首要问题。虽然根据我们的调查结果，我们不能断言对更好的医疗保健的需求是塑造选民投票决策或选举结果的决定性因素，但我们可以确定医疗问题已引起了选民的关注，并在他们的投票中发挥了一定的作用。
这表明，政治领导人可以通过在选举活动和执政期间将健康问题置于重要位置而获得选民支持。根据本报告调查结果，可以看出选民渴望看到医疗部门的改进，同时对政府在这一领域发挥领导作用寄予厚望。
完整调查报告可以从Lokniti-CSDS网站下载
该研究由英国国家学术院（British Academy）小额研究项目资助。
图片：一个儿童在印度接种疫苗
图片来源：联合国开发计划署/Flickr。
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