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Melbourne Asia Review is a research-based publication of the Asia Institute, University of Melbourne.
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译者：胡旖珉 梁子涵
2023年7月，在布里斯班举行的国际HIV病毒会议上，与会代表们获悉，悉尼及整个澳大利亚正逐渐成为世界第一个几乎消除HIV病毒传播的地区。 自1980年代以来，澳大利亚的HIV病毒响应政策一直以自由党和工党合作、社区参与为特色。澳大利亚正逐渐实现联合国艾滋病规划署（UNAIDS）设定的“95-95-95”消灭艾滋病目标。该目标旨在让95%艾滋病携带者者了解自身情况，这其中95%的携带者接受抗逆转录病毒治疗，然后这其中95%的人实现有效的病毒抑制。在2022年，澳大利亚这些指标的达成率分别为96%，92%和98%。这一令人振奋的消息证明澳大利亚的合作政策是切实可行的。 然而，进一步的分析显示出的差距令人担忧：新增HIV病毒感染人数虽有急剧下降，但下降多集中于澳大利亚出生、居住在市中心的男性群体。相对而言，在包括移民（包括亚裔性少数群体移民）高度集中的远郊，HIV病毒感染人数的下降速度并没有那么快，在某些情况下甚至还在增加。这份数据说明了什么？
笔者是《澳大利亚亚裔男男同性者恋调查》（GAMS）项目的首席研究员。《亚裔男同性恋者调查》是一项针对悉尼地区亚裔男同性、双性恋以及其它男男性行为者（GBMSM）的性健康与福祉的跨学科调查。该调查始于1999年，自2015年起每两至三年进行一次。调查由新南威尔士大学健康社会学研究中心 (Centre for Social Research in Health) 主办，由政府、地方卫生区和社区团体的合作伙伴共同参与。调查主要通过匿名问卷在线完成，完成时间约为20分钟。 2021年的一轮调查通过社交网络、男同性恋约会软件、同性恋社区活动以及同志场所招募参与者。2023年的一轮调查已于10月中旬启动（招募已于2024年初截止），提供英语、简体中文、繁体中文和泰语版本，根据之前翻译版本的使用情况及资源和时间的限制而定。 问卷调查启动以来，HIV病毒药物迅速发展，现存有有效、可负担且易使用的预防和治疗方案。澳大利亚是人均使用预防性抗逆转录病毒药物（PrEP）人数最多的国家。PrEP是一种预防性抗逆转录病毒药物，可以保护尚未感染HIV病毒但有潜在感染风险的人。口服PrEP在全球范围内的引入成为预防HIV病毒传播的关键，另外两种PrEP药物也可供选择：达比韦林 (Dapivirine) 阴道环和 卡博替拉韦 (Cabotegravir) 长效注射剂（CAB-LA），后者目前正在评估是否能在澳大利亚推广使用。 尽管生物医学发展卓有成效，不平等现象仍然存在。自2018年起，虽然联邦政府通过药物福利计划（PBS）补贴PrEP药物，不具有政府提供的全民公共医疗保险（Medicare）资格的人仍无法使用该补贴。他们只好依靠自身的人脉获取PrEP药物，使用海外非专利药，或是完全不用药物。除此之外，《亚裔男同性恋者调查》结果表明，亚洲男男性行为者群体没能获取到重要的健康宣传信息，特别是那些英语熟练度不够和在澳大利亚持临时签证的人。例如，问卷调查中大多数未感染HIV病毒的参与者（73%）不知道携带者在高效的抗逆转录病毒治疗下实现有效的病毒抑制后，传播HIV的风险微乎其微。（无法检测出病毒载量的感染者没有传播风险，即未能检测出病毒载量等于无传播风险，也即“U=U”）此外，与公民和永久居民相比，研究表明，英语水平较低或持过桥签的问卷参与者使用PrEP药物的可能性较低，结果具有显著性。所有参与者中仅58%曾进行性传播感染检测。 亚裔外来人员中，尤其是持临时签证的人群， HIV检测率低和HIV病毒在这一群体中持续传播，他们可能是担心一旦被检测出阳性，他们的签证申请被拒，如果他们的雇主知悉，会面临被解雇的风险。尽管澳大利亚的HIV病毒响应措施十分稳健，澳大利亚仍旧是对艾滋病患者实施签证限制的四十多个国家之一，理由是他们可能会“危害公共安全”及增加纳税人负担。调查结果表明，相关政策、教育缺乏及难以获取正确护理和健康宣传信息影响了亚裔男男性行为者的身心健康。 最新的国家HIV监测报告监测了2012年至2019年的HIV病毒传播趋势。报告显示，尽管澳大利亚出生的有男男性行为者群体感染HIV病毒的人数减少了43%，在澳大利亚和亚洲以外出生的感染HIV病毒的人数减少了9%。但同期在亚洲出生的有男男性行为者群体感染HIV病毒的人数却增加了54%。值得注意的是，在澳大利亚未确诊的HIV病毒感染者中，东南亚和拉丁美洲人群所占比例最大，均为 25%。在2019年至2021年间，参与调查者中亚裔的感染人数虽然下降了35%，究其原因，可能是新冠疫情期间实施的边境封锁政策所导致的。当时，国际学生、工人和其他人员无法入境澳大利亚，而许多在海外的澳大利亚人选择回国。然而令人忧虑的是，我们发现悉尼地区亚裔男男性行为者中，只有72%的HIV患者自报已实现病毒抑制，远远低于联合国艾滋病规划署的95%目标和澳大利亚的98%国家HIV病毒抑制率。 这些数据显示悉尼各个地区及男男性行为者群体内部的健康不平等问题在不断恶化。健康教育的缺乏、不稳定的收入加上种族歧视（91%的问卷参与者都曾表示遭遇过种族歧视，主要是来自其他男男性行为者的性种族歧视）以及对签证可能被取消的担忧，削弱了海外出生的亚裔男男性行为者的归属感，还使他们面临健康和心理问题的困扰。实际上，在 2021年调查的样本中，四分之一的参与者有较严重心理困扰，潜在因素包括低收入水平、缺乏与当地LGBTQ+朋友的社交联系、遭遇亲密伴侣施暴以及承受当地的种族歧视。其它可能会增加心里负担的额外因素包括在新冠疫情边境限制放宽后，海外学生和其他移民的回流，以及悉尼极高的生活成本，这可能会增加海外出生的男男性行为者被雇主、房东和亲密伴侣剥削的可能性。这些挑战表明，在政策、健康教育、污名化和歧视等方面的协调工作需要更有效地针对海外出生的亚洲群体，包括性别和性取向不同的国际学生，以便更广泛、更持久地消除HIV病毒传播。下一步该怎么做？
政策调整
过去两年，澳大利亚宣布了几项令人鼓舞的政策，旨在使HIV病毒护理更加公平和平价。 在2021年的调查发布后，一项进展宣布公立医院药房将免费提供HIV抗逆转录病毒治疗，无论患者是否符合政府提供的全民公共医疗保险的条件。自2022年7月1日起，没有国民健保的HIV感染者可以在公立医院药房免费获得HIV治疗。联邦政府承诺投入3900万澳元，提供为期五年的计划，使所有人都能获得有效治疗，并减少不符合Medicare（政府提供的全民公费医疗保险）资格的人对从进口或慈善渠道获取抗逆转录病毒治疗的依赖。这一消息受到澳大利亚HIV病毒领域的领导者、研究人员、社区团体和临床医生的好评。他们长期以来倡导这一举措，且共同参与《2025年计划》（Agenda 2025），一个旨在到2025年基本消除艾滋病的整体计划。然而，尽管有证据表明让不符合Medicare资格的个人免费获得PrEP药物后，PrEP药物的使用率和持续性都很高。但PrEP药物仍旧难以获取，“尤其是对工作资格受限和收入相对较低的国际学生而言”。除了对面临签证取消和驱逐出境的担忧可能会使他们不太愿意接受检测和治疗外，调查的结果证实了相关研究发现，亚裔男男性行为活跃的国际学生面临着多重挑战，这些挑战可能会提高他们感染或拖至晚期才确诊的风险，原因包括：- 身处新环境，有着许多探索亲密性行为的机会和不确定性；
- 受文化和语言因素影响，他们在有效协商安全性行为的底线过程中尚欠缺信心和技能
- 有经济困难，使得他们有时不得不屈从伴侣、雇主和房东；
- 对PrEP药物的安全性和有效性尚存有疑虑；将服用PrEP药物误视为鼓励性放纵，而非有效的病毒预防工具。
有针对性的健康教育
研究结果表明，亚裔男男性行为者，尤其是那些出生在海外的亚裔男男性行为者的性健康意识尚待进一步提高。这意味着仍需投入更多努力，做好针对性的健康宣传，确保这些人群能够了解检测、治疗以及政策信息。 像悉尼的人口一样，亚裔男男性行为者群体在文化和语言上日益多元化。因此，健康宣传需要考虑文化背景，并使用通俗易懂语言、在方便易达的地点进行传播，以确保这些信息容易获取。例如，可以制作中文、尼泊尔语和泰语等语言的健康宣传材料（中国、尼泊尔和泰国是新南威尔士州国际学生的三个最主要来源国），并在他们居住和工作的地区提供健康服务。比如长期缺乏专门针对LGBTQ群体性健康服务的大悉尼西区。此外，对于许多亚裔男男性行为者来说，HIV与性健康在他们原来的国家仍然是禁忌话题，因此，有关去污名化、HIV检测、早期治疗和病毒抑制的综合健康教育信息对于终止HIV的传播尤为重要。在以社区为中心传播健康教育信息时，不应将亚裔男男性行为者想象成被动的服务接受者，而应与他们协商，将其纳为正确信息有效安全传播的积极参与者和合作伙伴。考虑到对于关注市区以外的多元文化和语言群体的迫切需要，《亚裔男同性恋者调查》项目的合作伙伴社区健康组织ACON在过去两年中已投入资源，开展针对西悉尼地区的资源建设、健康促进和部门发展活动。ACON与西悉尼地区的多元文化社区团体、公共卫生网络和LGBTQ+社区成员合作，开发了聚焦LGBTQ的健康服务项目、网络和实践社区。另外，为满足国际学生在性健康与生殖健康层面的特定需要，新南威尔士州政府与包括《亚裔男男同性恋者调查》研究人员和ACON在内的多元文化、卫生和教育组织和从业人员合作，于2021年成立了NSW国际学生性和生殖健康网络信息中心（新南威尔士州International Student Health Hub）。 良好的健康教育氛围在协调响应中十分重要，特别是在简化学生获取健康服务途径、提供参与讨论机会已增加归属感、引导学生了解性健康与福祉，以及澳大利亚基本医疗体系等方面。例如，基于相关调查、监测数据及已知的需求，新南威尔士大学的健康宣传组推出了一系列项目，其中包括设立屡获殊荣的“由同辈倡导的性健康普及”（Peers Advocating for Sexual Health，PASH）项目，为学生提供个体能力培训与机会，让他们与同龄人一起学习和讨论性健康、性关系及性同意等问题。除了同辈支持和组织学院和大学校园的性健康测试以外，PASH已经参与了“新南威尔士州国际学生性和生殖健康网络信息中心”（NSW International Student Health Hub）的在线咨询，并参与运营校园内CASI辅助的信息咨询服务站，方便进行性传播疾病的匿名检测。他们还是每年“九月性健康（SEXtember）节”的积极参与者，与一众包括学生、政府、卫生机构、社群合作伙伴在内的多方利益攸关者一起参与其中。 除开有关性健康和福祉的教育外，这类针对性的健康教育项目还试图解决污名化和歧视问题。我们发现，这些也是妨碍亚裔男男性行为者获得及时和高质量性健康服务的重大障碍。污名化与歧视问题
许多海外出生的男男性行为者 由于文化敏感性、在母国缺乏全面的性和性别教育、对英语能力、经济状况和临时移民身份的焦虑，他们仍然担心在移民、医疗服务、机构（即学校或工作单位）、社区和同伴等不同层面受到污名和歧视。在健康层面，例如，调查发现四分之一海外出生的问卷参与者即使需要翻译服务，也不知道怎么找口译员。超过70%的参与者表示，他们没有从医疗服务提供者那里获得任何除英语以外，关于HIV或性健康的其他语言信息。因此，在确保弱势群体就医时能获得充分支持方面，医疗服务提供者发挥着关键作用。医疗护理应该对具有多样化文化和语言背景的人群保持敏感性。同时也应注意对于性取向和性别多样性的不同理解与表达。人们需要获得有效的口译与笔译服务，这些服务能够给求医者提供更好的医疗服务，无需担心加剧污名化。此外，应该考虑机会性筛查（将就医和体检与疾病筛查相结合的一种筛查方式）应得到考虑。由于预期的法律和社会影响，如无家可归、就业限制和HIV病毒阳性诊断后面临的的法律及签证后果，应考虑建立医疗法律合作伙伴关系，或在医疗设施内共用办公地点，或通过异地转诊进行运作。这种方法，如澳大利亚“健康+法律”倡议（the Health+Law initiative）所探索的那样，认识到了结合法律健康社会护理的重要性，因为健康问题往往是法律和社会障碍所导致或加剧的。结语
悉尼通过加强以社区为基础的健康宣传，一直在处理HIV病毒问题上处于全球领先地位。然而，许多悉尼的响应措施集中于城市中心而不是西悉尼及周边城郊，那里文化与语言背景十分多样的移民居民占相当大的比重。扩大协调服务范围，将亚裔男男性行为者以及他们居住、工作及社交所在地的其他关键群体囊括在内，可以让更多人受益于与新型病毒预防和治疗有关的生物医学发展。纳入边缘群体，使他们成为城市HIV病毒防治成功故事的积极参与者，对确保健康平等与公正、改善生活、增进福祉及提高归属感至关重要。 作者：潘素坤（Sujith Kumar Prankumar）博士、王梓浩博士（Horas TH Wong）与毛立敏副教授（Limin Mao） 图片来源：Anna Shvets/Pexels 注：2023年《澳大利亚亚裔男男同性恋者调查》（GAMS）项目招募受试者已于2024年四月截止。请点击链接获取详情：https://www.gayams.org.au/。
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