译者：王诗琪 闫旭东 张仲伯
对于卫生系统和提供医疗服务的机构而言，信任在提供有效医疗服务中发挥着重要作用。若卫生系统难以取得公民的信任，整体医疗水平就无法提高。
信任是一个多层次的概念，不过其主要涉及到给予信任的一方对被信任一方的预期，包括其目的以及能力等。信任分为两种，一种是盲目的、无依据的信任；另一种是需要赢得的、有条件的、批判的信任。在高信任文化中，人们对贪污、剥削以及压迫弱势群体等问题缺乏警惕。这种情况下，盲目信任就会崩塌，从而转向后者。
促进互信关系的一个核心机制就是行之有效的组织工作和监管制度。根据世界卫生组织的文件，管理涉及到监督和信任关系，其定义为“对托付于自己的事务以谨慎、负责的态度进行管理”（p9）。内容包括从实践中的规章、绩效管理和对从业者职业操守和价值观的监管。
英国和印度有着不同的社会政治和文化，这也造成了两国截然不同的卫生体系。本文基于过去八年间针对英印两国医疗卫生体系的各项研究，从历史角度出发，对针对两国医务工作的监管制度进行对比分析研究和思考。
本文将分析两国监管制度的异同，以及制度产生背后的影响因素。考虑到医疗行业在社会背景下的核心信任问题，本文将分析专业医疗领域内以“管”为主的监管制度，反思该制度下产生的冲突。不同国家之间的政策比较有助于深入了解医疗行业实践监管中关键政策的内涵和潜在的机遇。这对于所研究的两个国家，乃至于更广阔的国际世界都是有意义的。
英国对于医疗行业的监管
本世纪初期，英国医疗行业传统的自治模式开始发生转变，比如医务工作更加积极响应英国皇家医科大学（对医务工作进行监管的专业机构，如各个皇家学院）以及组织监管机制。这种转变似乎是多种因素共同作用的结果：媒体对各项政策丑闻的煽风点火以及对新公共管理主义（例如审计和绩效目标）的不断强调。
医疗行业这种传统的自治模式与高信任的文化背景息息相关。这种高信任往往要求较低的国家参与度，然而当国家的干预越来越多，高信任就逐渐变成了低信任。政府现代化转型带来的压力下，业界人士认为有必要“增强专业水准”并打造一个更加有效、包容、可靠且透明的医学总会（医学总会是一家独立的监管机构，主要职责在于确保医务工作高质量完成并符合职业道德规范），通过增加理事会成员确保公信力的同时维护医疗行业的独立性，使其免受外界控制的干扰。能够对其“独立性”产生威胁的因素包括：强制性管理指令和外部施压（例如要求提升效率和削减预算，管理指令的内容时常与医疗行业内部的专业判断产生冲突），商业利益以及政府干预（政府在医疗资源的配给和分配问题上的意见往往与医疗行业内部的专业判断不一致）。
2004年的希普曼调查提议对医疗总会进行整改，旨在加强对医者的监管及对其从业资格的审查。调查过后，医疗总会随即进行重组，降低了专业医疗从业者在行业内部的影响力，并加强了行业监管力度。除了防范医者出现职业不端行为以外，监管的重点落在了医者在工作中表现低于预期的问题。在此之后，于2008年颁布的《卫生和社会保障法》中涉及了对专业医疗监管制度的重大改动，并引入了绩效考核机制“再认证”程序，以强化对从医者的绩效管理，其中“再认证”在2010年和2013年的《负责人员条例》中得到了进一步的定义，指对医生是否适合执业进行全面考核，考核方法包括工作评估、患者反馈和持续的专业发展。其中，公信力的获取和维护是评估的重点标准之一。
“保持信任，从医生必须尊重患者······公平对待患者和同事，不歧视······行医必须诚实正直”（GMC,2013）。
这次从自我监管向外部参与监管模式的转换给医疗行业带来的影响是巨大的，一个重要的原因在于其涉及到了对医疗行业权力的限制。然而反常的是，业内对这次洗牌的反对并不激烈。有证据显示，临床医生普遍对此持支持态度，因为其急需一套强有力的规章制度来挽回行业的公信力。目前所有的迹象似乎都符合社会学家艾略特.弗雷德森(Eliot Freidson)在一篇论文中给出的解释，即医疗行业内部正进行着一场结构上的分层重组。具体而言，行业中出现了新的管理者，这群人也出身自医疗行业，并对医务工作及表现进行监管。尽管政策上的变化削弱了医疗行业的部分权力，有证据表明该行业仍保留着相当程度的自治权——虽然这些管理者作为专业实践的调查人员，其首要任务并不一定是保护临床自由裁量权（进一步讲，独立性）。如果果真如此，又该如何从信任的角度来理解这个问题呢？这是一个备受关注的问题，但同时又能对以上这些变化作出合理的解释。
学者佐伊.斯潘德洛夫（Zoey Spendlove）对“主动信任”（作为自我监管一部分的）和 “强制信任”所做的区分在一定程度上解答了这个问题。斯潘德洛夫指出，与实施强制信任机制（如重新鉴定）相关的挑战并没有像预期的那样，被组织和监管精英或更广泛的政府机构所接管。因此，医疗专业人员能够直接或间接地影响重新鉴定的实施和管理，从而保留了一部分自我监管的权力。此外，这也表明，正如唐纳德.莱特（Donald Light）的主张，现存关于通过自上而下的管理模式来促生强制信任做法的争论并未充分考虑到组织因素以及行业内部阻力在当代国家—行业监管权之争中发挥的作用。
斯潘德洛夫还表示落实强制信任机制有相当的难度且不可能完全由政府机构执行。还有其他观点认为这种控制驱动的机制反而会导致公众对英国卫生系统的进一步不信任——其中可能伴随着医生、管理者和公众三方对彼此的怀疑。因此本文主张将明确责任和提高透明度作为重点，建立一种利益相关者治理和管理模式是目前的最优解。然而也有观点认为至少在过去，基于新自由主义的市场化、个人主义等价值观的新公共管理视角一定程度上限制了利益相关者治理模式的发展。因为在此视角下，医生更看重与患者之间个人主义的信任关系，而不是制度性的信任。
印度对于医疗行业的监管
从历史上看，印度的医疗行业一直享有极高的社会地位，现代印度医疗行业的高度自治权就能够说明这点。这种自治模式在上世纪的绝大部分时间里仍发挥着相当的作用，当时的医疗行业在该模式下总体能够达到社会的预期（这一判断很大程度上基于当时的媒体报道中鲜少出现时下常见的各类医疗丑闻）。但到90年代末期，情况开始发生变化。本世纪头十年，印度的卫生系统和医疗行业负面新闻缠身，包括但不限于贪污腐败、滥用职权等。处于舆论暴风眼的则是印度医疗协会（英文简称MCI）。该组织是一个公共机构，主要职能在于确保医务工作符合职业道德规范以及监管医疗教育的质量。这些丑闻暴露出医疗行业管理中基于自我调控模式的局限性,而印度资深议员组成的高级委员会也认为MCI这些失败“已经造成了其公信力的缺失”。媒体对这些公信力的滑坡进行了铺天盖地的报道，其中不乏有添油加醋的情况。
在此背景下，印度政府出台了一系列政策来削弱医疗行业的自我监管权，同时也试图推出更加全面的机制用以控制监管该行业。虽然这些变化是逐步发生的，但最近最显著的变化是2019年拆解了MCI（该机构建立于印度独立前,2019年前一直享有较高的自治权并采用自我监管模式），并成立了国家医学委员会(英文简称NMC)，这是一个新的监管机构，并相较其他机构，增加了非专业成员。印度医疗业界主流认为政府的一系列监管制度上的变更意在剥夺行业的自主权、权威性以及其他权力。
过去的十年至今，医疗从业者仍对这些措施进行着声量巨大的抗议。另一方面，印度政府及社会活动家则将这些改革视为印度医疗行业迈向更加有效、包容、可靠以及透明监管制度的重要一步。政府和社会认为这是重建医疗行业公信力的必经之路，而医生们则将其视为对医疗行业独立性的威胁。
从表面看，这些转变似乎源于丑闻造成的公信力缺失，也可以将其理解为印度社会、经济以及政治制度演变的必然结果。如果是后者，则意味着印度医疗行业传统的自治模式已经无法适应不断发展变化的印度社会和政体，以及医疗保健系统的经济现状了。但无论印度医疗行业监管的这些新变化产生的源头是医疗丑闻，还是医疗保健系统的经济现状，其都脱胎于印度社会间的信任关系，同时也反过来对这种关系产生了一定影响。
在印度，传统的社会契约以及因此而达成的自我监管特权协议与对医疗行业高度信任的历史文化有关，这种文化对医学职业的高度信任、对专业自主权的接受度高，以及认可实行有限的国家干预。三者的实现使得被信任的一方在能力、仁慈和正直方面有所保障，从而能够保存一部分信任，同时三者也共同构成了传统社会契约的基础。许多大大小小的丑闻都违反了这一社会契约，并在媒体的推动下，创造了人们不再确信医疗行业的仁慈和诚信的条件。与此同时，自九十年代初以来，医疗保健和医学教育的商业化趋势，以及最近大公司实体进入这些领域，也创造了一些条件，使公众无法再确定医疗行业的仁慈，也无法再确定他们在面对日益市场化和公司化的医疗保健时是否有能力保持诚信。这些情绪再次被主流媒体所推动，并通过社交媒体进一步放大——以至于(机构)对印度医疗行业的信任，正如以下引用所示，处于历史最低点。议会常务委员会很有说服力地指出，“对这一职业的尊重减少了，不信任取代了医生曾经在社会上享有的崇高地位”(第110页)。如果从议会程序和媒体对MCI解散和NMC法案颁布的报道来看，媒体、民间社会、全能的公共官僚机构、民选领导人和广大民众似乎对医疗行业作为一个机构的自我监管能力缺乏信任。然而，伴随的证据继续表明，在印度，人们对医疗专业人员的能力和能力的信心仍然很强，甚至有些矛盾的是，人们自己就医生的能力、仁慈和正直给予了高度的信任和肯定。
虽然民众对他们接触的医疗人员有很高的信任度，但对医疗行业的整体机构信任不足，对于NMC这样一个刚成立不久的监管机构而言，要应对这样的局面是个不小的挑战。一方面，考虑到NMC本就是因医疗行业失信于公众才成立的，其职责便是通过监管手段，降低医疗行业疏失的风险，预防事故再次发生。这样一来，NMC若是不能充分利用公众在个人层面对“人民医生”的高度信任来开展自身的工作，便是一种失职。
现在的问题是，NMC该如何权衡多种因素维持这种微妙而困难的平衡？如果NMC采取与英国类似的基于控制的策略，并加大政府干预力度，这可能会进一步助长低信任文化，甚至可能危及医患之间的相互信任。另一方面，NMC又别无选择，只能依赖医疗行业从业者来履行其职责并执行法规。这种依赖是否会像弗里德森所认为的那样，导致与英国同样的结果，即出现一个多种行业从业者共同组成的独特管理精英团队，与国家医疗理事会（此处即NMC）相互关联并在其支持下监管医务工作。虽然在印度医疗行业早期的自我监管制度下存在过这样的精英群体，但当时他们的首要任务是维护从业者临床诊断权、专业自主权和权力。换而言之，他们所维护的是医疗从业者的权力，这种立场和他们自身的存在形式都有问题。因此，我们不确定很难信服由新成立的NMC机构主导的新监管体系能够做得更好。
讨论与结语
尽管英国和印度有着各自不同的卫生系统，社会文化价值观念与资源水平也不尽相同，但两国在医疗行业监管制度的发展上却呈现出相似的趋势。这在某些方面可能反映了两国过去殖民联系的影响。
两国的医疗监管制度都经历了由传统的行业自我监管到外部参与监管的模式转换，而在这一过程中，有关医生工作表现和医务工作规范的负面报道都或多或少起了推动作用，也显著影响了公众对医疗体制的信任。此外，通过英国实行的管理方法的先例，我们看到了落实强制性信任过程中的挑战，以及将医疗行业监管权交予管理精英和政府部门时遇到的种种困难。如果说英国的医疗行业从业者尚能够或直接或间接的参与、影响监管过程，从而在行业内部维持一定的监管自主权，那印度的医疗监管制度又将给出怎样的答案？斯潘德洛夫认为，英国通过自上而下的管理模式来促生强制信任的做法存在其局限性，体现在这样的做法并未充分考虑组织因素以及行业内部阻力在当代国家—行业监管权之争中发挥的作用。这一结论对于印度的医疗行业是否同样适用？同样从英国的制度实践中得出的结论——以控制为主导的管理模式实则会带来更大的信任危机——-又是否适用于印度？若是为了使NMC履行其监管职责，同时在医疗行业内维持并促进产生信任，那么采用利害相关者参与管理的模式，并以明确责任和公开透明为重点，促进相互信任，是否才是最有效的做法？而考虑到以控制为主导的监管策略在落实上存在的困难，以及随之产生的难以维持信任关系的局面，这样的做法对英国而言是否同样是政策上的更优解？
在当下的环境，以上的政策讨论还需要考虑到新冠疫情对政府、医疗行业和公众三者之间关系的影响。虽然英国的医疗行业与政府之间虽一直存在着不和，但在疫情期间，英国医护人员的工作得到了来自公众的广泛支持。疫情同样导致了英国国内医疗工作的重点转向临床安全和医护人员的工作负荷，而工作认证和评估的进程被搁置。鉴于这两项程序曾被质疑存在优先级矛盾和效果未经过实证的问题，进程搁置后，一部分人表示应重新对其价值进行评估。
我们同样可以利用这一时期引入新的绩效评估系统（以医患共同参与的形式进行），使其更加注重患者群体的意见和利益。此外，疫情期间医疗行业内部也出现了批评GMC的声音，从业者通过一系列事件，指责批评GMC在履行其监管职能方面的能力，以及提倡了一种指责文化，表明它不再是一个受人尊敬或值得信赖的机构。同一时期，针对全科医生的暴力事件数量也有所增加，而印度同样出现了这一趋势。尽管印度主流媒体对国内医疗行业运作方式的报道褒贬不一，十分混乱，但当前的局面对印度而言也不乏机遇。印度政府应该反思其与医疗行业的关系，包括如何对行业进行监管，也正如我们刚所讨论的，印度医疗行业应该“集体认真反思其职业状况、优先级排序和未来方向”。
不论英国还是印度，当下正是政府、医疗行业和公众之间就监管问题展开沟通的时刻，而沟通的重点，应当是加强和维护彼此之间的信任。
作者：苏米·特凯恩教授（Professor Sumit Kane）
迈克尔· 加尔南教授（Professor Michael Calnan）
